MATRÍCULA INFINITS SOMRIURES

Data de matriculació:

Nom
Cognoms
DNI/NIE
Data de Naixement
Núm. Tarja Sanitària- Cat-Salut
Telèfon del/la participant
Telèfon del /la tutor/a	Telèfon
Altres telèfons de contacte
Carrer
Núm.	Porta
Població	Codi Postal
Dades del / la tutor/a
Nom
Cognoms
DNI/NIE

Xarxa de serveis que utilitza
Altres serveis (extraescolars, serveis d’atenció...)

Aspectes Generals
Tipologia de discapacitat
Grau de discapacitat i dependència
Capacitats físiques o de mobilitat
Requereix suport per desplaçar-se	Utilitza cadira de rodes o caminador
Observacions	Observacions
Parlar	Capacitats auditives
Observacions	Observacions
Capacitats visuals	Altres
Observacions	Observacions
Sap nedar	Fa exercici
Observacions /comentaris	Quin tipus d’exercicis i periodicitat
Àpats
Necessita ajuda per menjar	Té ansietat pel menjar
Beu aigua quan necessita
Observacions
Control d'esfínters
Observacions
Durant la nit
Observacions
Anar de ventre
Observacions
Higiene
Es renta sola les dents	Dutxa
Després de la dutxa	Menstruació
Observacions/Especificar
Objectes personals
Identifica els seus objectes	És ordenada
Observacions

Aspectes de Salut
Intoleràncies	Al·lèrgies
Quines Intoleràncies	Quines Al·lèrgies
Alcohol o Tabac
Observacions
Realitza algun tipus de dieta
Altres
Observacions
Per aquest casos, se li administra medicació?
La medicació que prengui actualment el / la participant haurà d'escriure's al document de medicació.
Procediments alternatiu o complementari
Quin? (portar-lo al metge, massatge, relaxació...)
Porta alguna pròtesi?	Operacions
Quina	Quines
Restriccions mèdiques	Problemes de deglució
Quines	Quins
Té problemes de son
Observacions
Problemes Conductuals-Autolesions-Agresivitat	Problemes d’ansietat, pors o fòbies
Quins	Quins
Quines estratègies utilitza per a reduir l'ansietat, pors, fòbies i/o problemes de conducta.

Interessos del / la participant

Aspectes educatius que creieu que es podrien millorar i/o desenvolupar amb el/la participant (Habilitats de la vida diària, comunicació, autonomia...)

Nucli de convivència
Qui viu amb ell/ella?
Tenen relació parental?
Quina?
A que es dediquen les persones que viuen amb ell/ella?

Qui són els seus familiars, amistats o persones properes? Ens agrada conèixer a la família! (posar la relació familiar que manté, com es diuen, si es veuen sovint...)

L’Associació Infinits Somriures realitza el tractament de les vostres dades personals amb la finalitat de gestionar la seva inscripció. No està prevista la cessió a tercers, si no és per imperatiu legal. Podeu exercitar els drets d'accés, rectificació, supressió, limitació, i oposició a la web de www.infinitsomriures.cat, i per correu electrònic adreçat a Associació Infinits Somriures. També podeu obtenir més informació en l'apartat de protecció de dades de l’Associació Infinits Somriures, on figura la bústia del delegat de protecció de dades (Dpd@infinitsomriures.cat) per qualsevol consulta o queixa sobre la vostra privacitat